terça-feira, dezembro 1, 2020

Com doenças crônicas e progressivas não se brinca, mesmo durante pandemias

O meu médico me ligou e disse que eu já posso operar! Ufa, até que enfim. Já não estou conseguindo manter minha taxa de açúcar do sangue controlada com os medicamentos que, diga-se de passagem, acredito ter experimentado todos os disponíveis nas farmácias.

Voltando ao início de março desse ano, após uma série de exames e avaliações, fui considerado apto a submeter ao tratamento cirúrgico do diabetes. Esse preparo havia começado em dezembro de 2019 quando meu endocrinologista me disse que havia uma opção efetiva para controlar o meu diabetes, a cirurgia metabólica. Já havia tentado tudo, mudei meu estilo de vida, até comecei a usar insulina para ver se eu conseguia controlar a doença. Mas aí, eu que já tinha obesidade, ganhei ainda mais peso e piorou meu controle glicêmico.

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Entre Natal, fim de ano e Carnaval, fiquei pronto para operar. Mas apareceu a pandemia, Covid-19, que me colocou em uma espera indefinida e confinado, mascarado e distanciado socialmente. E minhas doenças piorando.

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Assim que deliguei o telefone com o meu médico me “recrutando” para a cirurgia me ocorreu um fato, “como saber se tenho ou tive o coronavírus?” Liguei de volta e ele me perguntou: “Você viu que já existem diversos trabalhos científicos e até a Organização Mundial da Saúde disse que quem não tem sintomas tem pequenas chances de transmitir o vírus?” E agora, operar ou não operar? E se eu decidir operar, como saber se tenho ou tive o coronavírus?

Então pensei, “meu médico deve me acalmar e, me manter informado, espero!”. Assim que entrei no consultório, já mandei uma pergunta: “Doutor, como saber se tenho o coronavírus e assim operar com segurança?”

Primeiro, como o coronavírus é respiratório e essencialmente causador de uma gripe, a melhor maneira de se avaliar se uma pessoa tem a doença é por meio de uma história e exame clínicos rigorosos. Isso porque para poder ser operado é necessário que o doente esteja assintomático, sem qualquer sintoma gripal nos 14 dias que antecedem a data marcada da cirurgia.

Atualmente existem dois tipos de teste para a Covid-19. O RT-PCR que avaliam se a pessoa tem uma infecção viral em curso e testes sorológicos que avaliam se a pessoa teve uma infecção prévia avaliando os anticorpos, na maioria das vezes, não evidenciando a doença aguda.

Assim, já de antemão a pesquisa de anticorpos não tem valor para a avaliação no pré-operatório para candidatos a cirurgias eletivas. Ainda mais, no caso do coronavírus, que mesmo que haja os tão desejados anticorpos (IgG) que em teoria caracterizariam um passaporte imunológico com anticorpos contra o vírus, ainda não sabemos se essa imunidade ocorre ou se muito menos é duradoura. Assim, o nosso entendimento sobre a presença de anticorpos do coronavírus na população (prevalência) é muito fraco. Mas não para por aí.

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A nossa compreensão do desempenho dos testes sorológicos – tanto sua capacidade de detectar a presença de anticorpos (sensibilidade do teste), quanto a capacidade de confirmar a ausência de anticorpos quando eles realmente estão ausentes (especificidade do teste) – também é ruim devido à qualidade dos testes disponíveis atualmente no mercado.

Nesse cenário estamos criando uma enorme dificuldade de acesso a cirurgias eletivas para os chamados falsos positivos e na outra ponta o risco de flexibilizarmos os cuidados médicos e hospitalares para os pacientes chamados falso negativo.

Esse delicado equilíbrio entre esses dois extremos pode ser descrito matematicamente, mas o ponto principal é o seguinte: temos evidências e opinião de especialistas suficientes para tomar hoje uma boa decisão? Podemos confiar nos resultados para impedir ou autorizar uma cirurgia eletiva em pacientes assintomáticos? A resposta, na atualidade, é não. E o que complica tudo é que a sensibilidade do exame RT-PCR depende do período do contágio do vírus. Sendo assim como podemos saber o período de contágio se são todos assintomáticos?

Por isso a OMS fez essa enorme confusão ao falar que assintomáticos não transmitem a doença. A OMS não só avaliou os pacientes assintomáticos, mas esqueceu os pacientes que estão no período de incubação viral e ainda não desenvolveram a doença, mas irão desenvolver, os chamados pré-sintomáticos.

Desta forma, a janela entre o contágio com o vírus e a data em que o exame RT-PCR é realizado é seguramente o maior problema na sensibilidade do exame. A probabilidade RT-PCR “falso-negativo” nos dias anteriores ao início dos sintomas varia de 68% a 100%, variando de acordo com o dia de amostragem da coleta. Os “falsos negativos” podem diminuir em oito dias após a infecção. Estima-se que em média três dias após o início dos sintomas, o PCR tem sensibilidade, mas com falha.

Assim, fazer o exame RT-PCR antes de operar, é uma loteria onde a chance de acerto é, até hoje, impossível de determinar. Portanto, com seus exames pré-operatórios e após avaliar que você não teve contato com nenhum paciente sabidamente portador da Covid-19, e como vocês está completamente assintomático nas últimas 2 semanas, podemos assumir, com uma decisão em comum acordo, que o paciente não tem o vírus.

E mais, os hospitais estão se adaptando à nova realidade. Locais separados de admissão, andares e mesmo prédios distantes e unidades de internação, incluindo as de cuidado intensivo distintos daquelas dedicadas ao tratamento da Covid-19. Assim, temos total segurança que podemos marcar a cirurgia eletiva nesse “novo” normal que irá perdurar por vários meses.

E nunca é demais lembrar que a obesidade e suas doenças associadas são as maiores causas, em pacientes com menos de 60 anos, das formas graves de COVID-19. E que as cirurgias bariátricas e metabólicas são tratamentos seguros e eficazes, quando o melhor tratamento clínico falha.

*Com a colaboração de Leonardo Emilio da Silva – Prof. Assistente do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de Goiás

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