segunda-feira, janeiro 25, 2021

Mitos e verdades sobre a capacidade de reinfecção do novo coronavírus

A imunidade pós-infecção pode ser conferida por vários tipos de respostas do nosso sistema imunológico, mas na prática, fora dos laboratórios de pesquisa, o parâmetro historicamente mais associado com proteção é o desenvolvimento de anticorpos do tipo IgG. Apesar de resultados de pesquisas terem sido conflitantes em vários aspectos da COVID-19 (e este é um deles), quanto maior o número de pessoas participantes de estudos sobre a duração da imunidade e quanto mais prolongado for o tempo de acompanhamento, mais precisos serão as informações resultantes.

Como o primeiro caso de COVID-19 foi confirmado há menos de um ano atrás, ainda não é possível ter uma resposta definitiva para esta pergunta tão importante. Ms um dos melhores estudos que fez esta análise por um período prolongado, acaba de ser publicado. Os participantes, 12.219 trabalhadores de saúde de quatro Hospitais de Oxford em Oxfordshire no sudeste da Inglaterra, foram testados inicialmente, e depois várias vezes para anticorpos IgG, por 30 semanas. Após a testagem inicial de anticorpos IgG, 11.052 tiveram o resultado negativo e 1.167 positivo.. Dos 11.052 que eram inicialmente IgG negativos, 76 acabaram tendo o teste padrão para detecção de SARS-CoV-2 (RT-PCR) positivo durante o período de avaliação. Já entre os 1.167 que já tinham anticorpos IgG inicialmente, nenhum desenvolveu sintomas de COVID-19 nas 30 semanas de seguimento!

Porém, durante testagem de rotina três trabalhadores assintomáticos entre estes 1.246 (0.2%) tiveram o teste de RT-PCR para COVID positivos até 6 meses depois de testarem positivo para anticorpos IgG. Deixando de lado certas críticas ao estudo, como a possibilidade de falsos positivos e negativos da RT-PCR, do estudo ter sido feito boa parte em momento em que a epidemia não estava tão intensa na Inglaterra, de não sabermos se as pessoas estavam se expondo mais ou menos à infecção, de não ter avaliado imunidade celular só anticorpo, este estudo demonstra que a presença de anticorpos IgG está associado a risco muito baixo de se infectar com SARS-CoV-2 em um período de no mínimo 6 mêses, e que ter uma segunda infecção sintomática é muito incomum (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.11.18.20234369v1.full.pdf). Por outro lado não deixa dúvidas que mesmo entre assintomáticos, existe reinfecção.

Quando os pesquisadores admitem que houve uma reinfeção? 

Para contar como um caso de reinfecção, um paciente deve ter tido um teste de RT-PCR (padrão ouro para confirmação laboratorial da infecção por SARS-CoV-2) duas vezes em pelo menos um mês, sem sintomas entre eles. Porém sabemos que um segundo teste também pode ser positivo se o paciente tem apenas um resíduo persistente de RNA viral de sua infecção original, seja este pedaço de vírus infectante ou não.

Como se não bastasse esta complexidade, sabemos que uma parcela não insignificante dos infectados parece ter mais dificuldade de se livrar do SARS-CoV-2, que talvez fique escondido em reservatórios no intestino, o que está sendo chamado de Covid-prolongado (“long covid”). Justamente para não confundir reinfecção (se livrar totalmente do vírus e depois se infectar novamente) com Covid-prolongado (demorar muito para se livrar do único vírus que infectou), os critérios adotados atualmente para caracterizar reinfecção são muito rigorosos.

Além dos dois testes de RT-PCR positivos separados por um mês sem sintomas, só é considerado reinfecção quando na primeira infecção foi realizado o estudo do código genético do SARS-CoV-2 por sequenciamento, e o mesmo estudo for realizado na segunda infecção, para que seja desta forma comprovada infecção por cepas com código genético ao menos um pouco diferentes entre ambas as infecções. Como o sequenciamento do SARS-CoV-2 não é feito de rotina, na prática, muitos casos que são considerados covid-prolongado talvez sejam verdadeiramente reinfecção.

Além disto, testa-se muito menos do que se deveria testar pelas técnica de RT-PCR, principalmente em pessoas sem ou com poucos sintomas, de modo que se a pessoa se infectou sem ou com poucos sintomas na “primeira” ou na “segunda” vez, já pode não estar sendo incluída no grupo dos reinfectados. Por fim, se a pessoa se infectou realmente duas vezes, mas com cepas genéticamente iguais, o que não é impossível visto o SARS-CoV-2 não ter grande variabilidade genética, não será considerado formalmente reinfecção.

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Incluídos nestes critérios bastante rígidos, temos até o presente momento, entre 60 milhões de infectados no planeta, apenas 25 casos comprovados de reinfecção, sendo 5 graves na segunda infecção, listados e atualizados no site https://bnonews.com/index.php/2020/08/covid-19-reinfection-tracker para quem quiser acompanhar. Certamente na vida real o número de reinfectados já é muitas ordens de magnitude maior.

Sou IgG positivo, posso então ficar absolutamente tranquilo e baixar a guarda nos cuidados com o vírus?

Infelizmente ainda não. Em primeiro lugar a presença de anticorpos IgG não é sinônimo de proteção, como vimos no estudo acima. Não temos mais nenhuma dúvida que algumas pessoas podem se reinfectar e não sabemos ainda porquê, quem pode e quem não pode se reinfectar. Também não sabemos a duração da proteção pela imunidade natural nem sua eficiência. Já foram confirmados casos de reinfecção que na segunda infecção se manifestaram de forma mais grave que a primeira. Em um caso excepcional (visto que a pessoa sabidamente tinha comprometimento previo do sistema imunológico) a pessoa se infectou repetidamente três vezes. E a medida que mais tempo vai passando do momento em que 60 milhões de pessoas tiveram a sua primeira infecção, se a proteção não for para sempre, cada dia a partir de agora mais pessoas passarão a se tornar suscetíveis a uma segunda infecção. Estes fatos não devem preocupar exageradamente, mas não podemos baixar a guarda sem estudos mais prolongados.

O que os casos de reinfecção nos ensinam?

Os casos de reinfecção pelo SARS-CoV-2 existem, parecem não ser frequentes (em especial as reinfecções com quadro grave), mas certamente são muito mais frequentes do que hoje sabemos. Os 25 casos confirmados, de reinfecção por cepas diferentes em pessoas que, a princípio, não apresentam deficiências imunológicas, nos propiciam pistas sobre a nossa imunidade ao SARS-CoV-2. Sugerem que estes casos não ocorrem porque o vírus escapa das defesas imunológicas naturais. Se por um lado a existência de reinfecção é, portanto, mais uma prova (entre muitas) de que não podemos contar com a imunidade natural para atingir a imunidade coletiva (“de rebanho”), e que realmente precisaremos das vacinas, por outro, a boa notícia é que não há evidência de que alguma cepa diferente comprometerá de maneira substancial a proteção a ser conferida pelas vacinas.

A diversidade limitada do SARS-CoV-2 muito provavelmente permitirá que uma vacina seja suficiente para nos proteger de todas as cepas diferentes (https://www.pnas.org/content/117/38/23652). Mais tranquilizantes são os dados do estudo de Oxford acima descritos, que somado as outras evidências nos permite um otimismo cauteloso em relação as reinfecções. A regra, a princípio, é que uma vez infectado a grande maioria das pessoas está protegida por bom tempo. Como toda regra tem exceções, reinfecções por SARS-CoV-2 existem.

Podemos, sim, acreditar que a onda de vacinas chegará antes da marola de reinfecções graves. Até que as vacinas cheguem, mesmo entre os já infectados, fica valendo o uso de máscaras, lavar as mãos com frequência e medidas de isolamento social.

<span class="hidden">–</span>Gilberto Tadday/VEJA

 

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